【양식 2】 참여신청서

KEPCO 에너지 신기술 사업화 대전 참여신청서
공모부문	유망기술 활용 BM 콘테스트
BM명
신청기업 개요	기업명		벤처인증 발급번호
	사업자등록번호		법인등록 번호
	종업원수 (정규직)		설립연월일
	주생산품
	업종	(한국표준산업분류표) 대분류/중분류/소분류 작성
	주소
대표자	성명		전화번호
	휴대전화		e-mail
실무담당자	부서		직위
	성명		전화번호
	휴대전화		e-mail
관련 법령 및 규정과 모든 의무사항을 준수하면서 「KEPCO 에너지 신기술 사업화 대전」 [유망기술 활용 BM 콘테스트] 신청서를 제출합니다. 아울러 이 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인하며, 만약 사실이 아닌 경우 선정 취소 등의 불이익도 감수하겠습니다. 별첨 1. 증빙서류 2025년 월 일 신청기업명 : 대 표 자 : (인) 한국전력공사 에너지생태계조성처장, 한국표준협회장 귀하

□ 자가진단

※ 본 내용은 우수사례 제출과 관련하여 신청기업이 직접 확인하기 위한 절차입니다.  공고문의 신청 자격 미숙지, 관련 증빙 미첨부 등으로 불이익을 받지 않도록 신청 전, 자가진단을 실시하여 신청기업에게 해당하는 사항들을 정확히 확인 및 기재하시기 바랍니다.

○ 신청 제외 대상 해당 여부

※ ‘Y’에 해당하는 항목이 1개 이상 있을 시, 공고문에 따라 신청 대상에서 제외될 수 있음을 유의 하시기 바랍니다.

순번	상세 내용	해당 여부
		Y	N
1	신청일 현재, 휴·폐업 중이신가요?
2	금융기관 등으로부터 채무불이행 중이신가요?
3	국세 또는 지방세 체납으로 규제 중인가요?
4	고용노동부가 공개하는 임금체불주 명단에 포함되어 있으신가요?
5	가상자산사업자 금융거래 관련 업태를 영위 중이신가요?
6	벤처기업에 포함되지 않는 업종을 영위하거나, 대표자가 보유하거나, 자회사를 보유중 이신가요?(아래 표 참조)
7	한전에서 시행한 부정당 제재기업에 포함되어 있으신가요?
8	대표자, 임직원께서 한전 사업의 평가위원으로 참여하고 계신가요?

※ 벤처기업육성에 관한 특별조치법 시행령 제2조의4

구분	대상 업종	코드번호
1	□ 일반유흥주점업	56211
2	□ 무도유흥주점업	56212
3	□ 기타 주점업	56219
4	□ 블록체인 기반 암호화 자산 매매 및 중개업	63999-1
5	□ 기타 사행시설 관리 및 운영업	91249
6	□ 무도장 운영업	91291

□ 일반현황

1. 대표자 및 경영진 현황

○ 대표자 * 필요시 칸 추가 가능

성 명		생년월일			전 화
현 주 소					휴대전화
동 업 계 종사기간	년 개월				E-mail
상 훈	대통령 표창(’23년), 국무총리 표창(’22년), 산업통상자원부 장관 표창(’21년)
최종학력	년도 월 학교(대학원 학과 (졸업, 수료, 중퇴)
주요경력 ※ 최신순	기 간		근 무 처		근무처업종	담당업무	최종직위
	년 월 - 현 재
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월

○ 경영진 현황 * 필요시 칸 추가 가능

성 명	직 위	담당업무	생년월일	근속연수	최종학교/전공	주 요 경 력
000	전무	영업총괄	85.01.05	3	00대 석사	00 근무(3년)

2. 기업현황

○ 영업현황(최근 3개년)                                        (단위:백만원, 명)

구 분	‘22년	‘23년	‘24년	비 고
매 출	00 백만원	00 백만원	00 백만원
수 출	00 백만원	00 백만원	00 백만원
투자유치	00 백만원	00 백만원	00 백만원
고 용	00명	00명	00명

* 매출 : 해당연도 1월1일 ∼ 12월31일 동안 발생한 매출실적(수출포함)
수출 : 해당연도 1월1일 ∼ 12월31일 동안 발생한 수출실적(당시 환율 적용 원화 환산)

투자유치 : 해당연도 1월1일 ∼ 12월31일 동안 유치한 투자금액

고용 : 해당연도 12월 31일 기준 고용인원(대표자 제외)

□ 사업화 계획

활용 대상 한전 기술	기술명
	특허명
	출원 (등록) 번호
활용 대상 기술과의 연관성	□ (대표자나 경영진의 전공 혹은 신청기업의 사업화 영역과의 연관성을 기재) (연관성이 낮으면 해당 기술에 대한 이해도, 국내외 기술수준과 사업화 가능성 등)
활용 기술 연관 특허 보유 현황	□ (기술사업화를 위한 활용 대상 기술과 연관된 특허를 보유하였거나, 출원·등록 중인 사항을 기재) ※ 특허명, 출원(등록) 번호, 출원(등록) 일자 혹은 신청 일자 기재

기술사업화 추진계획	□ (한전의 기술을 활용한 사업화 계획을 기재, 상용화 R&D, 실증·인증, 국내외 판로개척 등 사업화 진행에 따른 시간 순서대로 기재 요망) □ (구체적인 BM 기재)

경영진 역량	□ (기술사업화 추진을 위한 경영진의 역량, 대외 네크워크 등을 기재)
한전과의 협업 희망 사항	□ (기술사업화를 추진하는데 있어 한전에게 요청하고 싶은 사항 혹은 한전과 협업을 희망하는 사항과 그 이유를 기재, 구체적으로 작성 요망)

<증빙서류>

개인 및 법인(신용)정보 조회 동의서

한국전력공사 에너지생태계조성처장, 한국표준협회장 귀하

「KEPCO 에너지 신기술 사업화대전」(이하「사업화 대전」)과 관련하여 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 조회하고자 하는 경우에는 『개인정보 보호법』제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제2항 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 한국전력공사, 한국표준협회가 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 조회하기 위하여 아래의 내용과 같이 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 수집･이용･제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인 및 법인(신용)정보의 수집･이용에 관한 사항

① 개인 및 법인(신용)정보의 수집･이용 목적

귀하의 개인 및 법인(신용)정보는 한국표준협회의 「사업화 대전」 과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인 및 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집･이용됩니다.

② 수집․이용할 개인 및 법인(신용)정보의 항목

기업명, 성명, 직위, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호,

학력, 전자우편주소, 경력

③ 개인 및 법인(신용)정보의 보유․이용 기간

귀하의 개인 및 법인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 「사업화 대전」종료 후 5년간 보유･이용됩니다. 단, 신용정보 제공･조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유･이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

귀하께서 개인 및 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우 「사업화 대전」포상 및 부상 수령이 불가능합니다.

▩ 본인은 한국전력공사, 한국표준협회의 「사업화 대전」 포상 및 부상 지급을 목적으로 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

( 동의함 □   동의하지 않음 □ )

2. 개인 및 법인(신용)정보의 제공․조회에 관한 사항

① 제공․조회대상 기관

- 신용조회회사 : 한국기업데이터(주), 코리아크레딧뷰로(주), NICE신용평가정보(주) 등

- 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

- 공공기관 : 신용보증기금

② 제공․조회의 목적

귀하의 개인 및 법인(신용)정보는 한국전력공사, 한국표준협회의 「사업화 대전」 과  관련한 재무건정성 등을 확인하기 위해 신용조회회사, 신용정보집중기관, 공공기관에 귀하의 개인 및 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 제공될 수 있습니다.

③ 제공․조회할 개인 및 법인(신용)정보

- 신용거래정보 : 사업자등록번호, 법인등록번호

- 신용능력정보 : 납세실적

- 신용등급 및 평점정보

위 정보를 조회하기 위하여 조회대상기관에게 제공되는 귀하의 개인 및 법인(신용) 정보는 다음과 같습니다.

- 기업명, 성명, 직위, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호,

전자우편주소

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

한국전력공사, 한국표준협회의 「사업화 대전」 종료 후 5년간 보유･이용 됩니다. 단,

사업 참여 독려 등을 위하여 보유･이용 기간이 연장될 수 있습니다.

⑤ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

귀하께서 개인 및 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우  「사업화 대전」 포상 및 부상 수령이 불가능합니다.

▩ 본인은 한국전력공사, 한국표준협회의 「사업화 대전」 포상 및 부상 지급을 목적으로 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

( 동의함 □   동의하지 않음 □ )

기업명	성명	직위	생년월일	개인정보 수집 및 이용에 대한 동의	개인정보의 제3자 제공에 대한 동의	개인정보 이용동의 (자필서명)
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상기 「사업화 대전」 참여자는“개인정보 수집 및 이용”,“개인정보의 제3자 제공”내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2025년 4월     일

신청기업명 :                   대표 :             (직인 또는 인감)

한국전력공사, 한국표준협회가 신용조회회사를 통하여 귀하의 개인 및 법인(신용) 정보를 조회한 기록은 타 금융기관 등에 제공될 수 있으며, 이에 따라 귀하의 신용등급이 변동될 수 있음을 알려드립니다.

사업자등록증 및 법인등기부등본

연도별 재무제표

벤처기업 확인서